Приложение
к Положению
"О порядке назначения и проведения
собраний (конференций) граждан
в городском округе Самара"
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных члена инициативной группы
по выдвижению инициативы проведения собрания (конференции) граждан
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку
персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт серия ________ N ______________ выдан _____________________________
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Думе городского округа Самара
(адрес: г. Самара, ул. Куйбышева, 124) на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку персональных данных
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку персональных
данных)
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), блокирование, обезличивание,
удаление, уничтожение персональных данных.
Персональные данные предоставляются для обработки в целях обеспечения
соблюдения законодательства Российской Федерации, реализации Положения "О
порядке назначения и проведения собраний (конференций) граждан в городском
округе Самара".
Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки.
Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем
направления в Думу городского округа Самара письменного сообщения об
указанном отзыве в произвольной форме.
"___" ___________ 20___ г. _______________/________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)