Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Осуществление услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения)" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

 Бланк государственного бюджетного

учреждения Самарской области - центра

 социального обслуживания граждан

  пожилого возраста и инвалидов

                                НАПРАВЛЕНИЕ

             НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

               РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ

                    N ______ от "___" _______ 20___ г.

    Гражданин(ка) _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

Страховой  номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

Наименование   документа,   удостоверяющего  личность  инвалида  (ветерана)

___________________________________________________________________________

серия ______________, номер ____________, дата выдачи _____________________

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран)

                           (далее - организация)

по адресу _________________________________________________________________

для осуществления ремонта _________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (наименование технического средства реабилитации,

                протеза, протезно-ортопедического изделия)

Основание:

заявление инвалида (ветерана) от "____" _____ 20__ г.;