Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Осуществление услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения)" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

    Бланк государственного                           ______________________

бюджетного учреждения Самарской                   (Ф.И.О. льготополучателя)

 области - центра социального                        ______________________

 обслуживания граждан пожилого                              (адрес)

     возраста и инвалидов

                УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКОВ УЧЕТА

                НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕМОНТА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

           РЕАБИЛИТАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ

   (КРОМЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ, СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ, ГОЛОСООБРАЗУЮЩИХ АППАРАТОВ,

     ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ВЫДЕЛЕНИЯ)

                    N ______ от "___" _______ 20___ г.

    Уважаемый(ая) _________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

    Вы исключены из списков учета в _______________________________________

___________________________________________________________________________

                (наименование государственного учреждения)

для   обеспечения   ремонта   технических   средств  реабилитации,  включая

протезно-ортопедические  изделия  (кроме  эндопротезов, слуховых аппаратов,

голосообразующих  аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении

функции выделения).

    Основание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Директор учреждения ___________ _____________________      "__" ___ 20__ г.

                     (подпись)  (расшифровка подписи)

                       М.П.