Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Осуществление услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения)" (с изменениями на 5 октября 2017 года)



Приложение N 8
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Осуществление услуг по ремонту технических средств
реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия
     (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих
аппаратов, технических средств реабилитации
при нарушении функции выделения)"


 Бланк государственного бюджетного

учреждения Самарской области центра

 социального обслуживания граждан

   пожилого возраста и инвалидов


                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ НЕОБХОДИМОСТИ

             РЕМОНТА ИЛИ ДОСРОЧНОЙ ЗАМЕНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

               РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ


                    N ______ от "___" _______ 20___ г.


Выдано ____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________

Контактные телефоны инвалида (ветерана): __________________________________

Вид  технического  средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического

изделия),     представленного     на     медико-техническую     экспертизу:

___________________________________________________________________________

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим

средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим изделием):

    индивидуальная программа реабилитации инвалида N __________

от "___" _______ 20__ г.;

заключение  об  обеспечении  протезами,  протезно-ортопедическими изделиями

ветеранов (нужное подчеркнуть).

N __________________ дата выдачи _________________________________

кем выдан ________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Директор учреждения ___________ _____________________      "__" ___ 20__ г.