Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Осуществление услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения)" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                     Директору

                                         __________________________________

                                                 (наименование ЦСО)

                                         __________________________________

Представитель:                                  (Ф.И.О. руководителя)

_____________________                    __________________________________

(Ф.И.О. полностью)                      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт                                  _________________________________,

серия ______ N _____________,            проживающего по адресу:

выдан (кем, когда) _________,            _________________________________,

____________________________,                         (индекс)

дата рождения ______________,            _________________________________,

место рождения _____________,                   (город, район, село)

____________________________,            улица ___________________________,

контактный телефон: ________             дом N _____, корпус ___, кв._____,

                                         контактный телефон: _____________,

                                         паспорт (свидетельство) серия

                                         _______________ N _______________,

                                         выдан (кем, когда) ______________,

                                         _________________________________,

                                         дата рождения ___________________,

                                         место рождения __________________,

                                         СНИЛС ___________________________,

                                         (указывается в случае предъявления

                                         льготополучателем страхового

                                         свидетельства обязательного

                                         пенсионного страхования)

                                         являющегося инвалидом __ группы,