Бланк государственного ______________________
бюджетного учреждения (Ф.И.О. льготополучателя)
Самарской области - центра ______________________
социального обслуживания (адрес)
граждан пожилого возраста
и инвалидов
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ РЕМОНТА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ
(КРОМЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ, СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ, ГОЛОСООБРАЗУЮЩИХ
АППАРАТОВ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИИ
ФУНКЦИИ ВЫДЕЛЕНИЯ)
N ______ от "___" _______ 20___ г.
Уважаемый(ая) ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вы поставлены на учет в _______________________________________________
(наименование государственного учреждения)
для обеспечения ремонта технических средств реабилитации, включая
протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов,
голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении
функции выделения).
Основание:
индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__" ____ 20__ г.
Ваш регистрационный номер в списке учета ____ от "__" ___ 20__ г.
Вы поставлены на учет до _____________________________________
(указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации)
В случае окончания срока действия индивидуальной программы
реабилитации Вам необходимо ее переоформить в установленном порядке и
представить в _____________________________________________________________