В министерство сельского хозяйства и продовольствия
Самарской области
(443100, г. Самара, ул. Невская, 1)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт: серия _________ N _____________
выдан __________________________________
дата выдачи ____________________________
домашний адрес: ________________________
________________________________________
________________________________________
ИНН, ОГРНИП ____________________________
(для ИП - главы КФХ)
________________________________________
телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О государственной поддержке
кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской области" прошу
установить мне ежемесячную денежную выплату и перечислить ее на лицевой
счет N ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, структурного подразделения)
по следующим реквизитам: БИК __________________, корреспондирующий
счет ____________________, расчетный счет ________________________,
ИНН __________, КПП___________.
"__" __________ 20__ г. ____________________
(подпись)