В министерство сельского хозяйства и продовольствия
Самарской области
(443100, г. Самара, ул. Невская, 1)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт: серия __________ N __________
выдан ________________________________
дата выдачи __________________________
домашний адрес: ______________________
______________________________________
______________________________________
ИНН, ОГРНИП __________________________
(для ИП - главы КФХ)
______________________________________
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О государственной поддержке
кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской области" прошу
предоставить мне единовременную денежную выплату и перечислить ее на
лицевой счет N ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, структурного подразделения)
по следующим реквизитам: БИК ________________, корреспондирующий
счет ___________________, расчетный счет ___________________________,
ИНН __________, КПП ___________.
"__" ______________ 20___ г. ____________________
(подпись)