Бланк государственного бюджетного
учреждения Самарской области центра В министерство социально-
социального обслуживания граждан демографической и семейной
пожилого возраста и инвалидов политики Самарской области
УВЕДОМЛЕНИЕ
N ______от "___" _________ 20___ г.
Гражданин(ка) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _______
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность инвалида
____________________________________ серия _______________,
номер __________, дата выдачи___________ _________________________________,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") _________________________
дата рождения ____________________________________________________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
контактный телефон инвалида: _____________________________________________,
обратился "____" __________ 200___ г. в ___________________________________
(наименование государственного учреждения)
для получения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации)
на основании:
заявления инвалида от "__" __________ 20__ г.;
индивидуальной программы реабилитации инвалида N ____ от "__" _____ 20__ г.
Техническое средство реабилитации (далее - ТСР) по техническим и
медицинским характеристикам инвалиду не подходит, в связи с этим просим