В министерство социально-демографической
и семейной политики Самарской области
Представитель: от ________________________________
___________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью)
(Ф.И.О. полностью) ___________________________________,
паспорт серия______ N ________ проживающего по адресу:
выдан (кем, когда) ___________ ___________________________________
контактный телефон: _______ (индекс)
___________________________________
(город, район, село)
улица _____________________________
дом N ______, корпус ____, кв. ____
контактный телефон: _______________
паспорт (свидетельство) серия
_____________ N ___________________
выдан (кем, когда) ________________
__________________________________,
являющегося инвалидом _ группы
(ребенком-инвалидом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне в безвозмездное пользование техническое средство
реабилитации (далее - ТСР) ________________________________, подходящее мне
по техническим характеристикам в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации N ______ от "___" _________ 20__ г.
При выдаче мне ТСР ________________________________________________________
(наименование ТСР)
в __________________________________________ "___" ___________ 20__ г.
(наименование учреждения)
выяснилось, что оно мне не подходит по причине ____________________________