Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме протезно-ортопедических изделий, протезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, эндопротезов) за счет федерального бюджета" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                      Директору

                                           _______________________________

                                                   (наименование ЦСО)

Представитель:                             _______________________________

___________________________                      (Ф.И.О. руководителя)

    (Ф.И.О. полностью)                     _______________________________

Паспорт серия ____________,             (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

N _____________                            ________________________________

выдан (кем, когда) _________               проживающего по адресу:

___________________________                ________________________________

Контактный                                            (индекс)

телефон ______________                     ________________________________

                                               (город, район, село)

                                           улица _________________________,

                                           дом N ____, корпус ___, кв. ___,

                                           Контактный телефон _____________

                                           Паспорт (свидетельство) серия

                                           _____________ N _____++_________

                                           выдан  (кем, когда) ____________

                                           _______________________________,

                                           СНИЛС _________________________

                                         (указывается в случае предъявления

                                        льготником страхового свидетельства

                                              обязательного пенсионного

                                         страхования) являющегося инвалидом

                                          ___ группы, (ребенком-инвалидом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас выдать мне в безвозмездное пользование следующие технические