Бланк государственного бюджетного
учреждения Самарской области центра ___________________________
социального обслуживания граждан (Ф.И.О. льготополучателя)
пожилого возраста и инвалидов ___________________________
(адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ
N ______ от "___" _______ 20__ г.
Уважаемый(ая) ________________________________________
(имя, отчество)
Вы поставлены на учет в _______________________________________________
(наименование государственного учреждения)
для обеспечения техническими средствами реабилитации: _____________________
_________________________________________________ в количестве ________ шт.
(наименование технического средства реабилитации)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого
инвалиду выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__" ______ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к
обеспечению техническими средствами реабилитации N _________ от "___"
______________ 20__ г. <1>
--------------------------------
<1> При замене технических средств реабилитации по истечении срока
эксплуатации в случае, если индивидуальная программа реабилитации
разработана бессрочно
Ваш регистрационный номер в списке учета _______ от "__" ______ 20__ г.
Вы поставлены на учет до __________________________________________________