Бланк государственного
бюджетного учреждения
Самарской области - центра
социального обслуживания
граждан пожилого возраста
и инвалидов
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКОГО СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ
N ______ ОТ "____"_____________ 20___ Г.
Гражданин(ка) ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. инвалида)
страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)
__________________________________________________________________________,
наименование документа, удостоверяющего личность инвалида:
___________________________________________________________________________
серия _____________ номер __________________, дата выдачи ________________,
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
по адресу: ________________________________________________________________
для получения ____________________________________________________________.
(наименование технического средства реабилитации)
Направление выдано на основании:
заявления инвалида от "____" _____________ 20___ г.;
индивидуальной программы реабилитации N____ от "___"________ 20___ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его
выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению