Бланк КЦСОН Почтовый адрес получателя (заявителя)
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уважаемый (ая),________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
В связи с Вашим обращением о предоставлении государственной услуги по
обеспечению путевкой на санаторно-курортное лечение в соответствии с
категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области,
путевками на санаторно-курортное лечение" сообщаем, что Вам отказано:
(зачеркнуть ненужное)
в постановке на учет для получения путевки
в выдаче путевки
на основании (указать причину):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Директор (уполномоченное лицо) КЦСОН: _____________________ (Ф.И.О.)
(роспись)
Исполнитель: _________________
(роспись)
* При выдаче уведомления лично заявителю:
Ознакомлен: ______________________ Дата ознакомления: __________
(роспись заявителя)