Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов), протезно-ортопедическими изделиями" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

                                                  Директору

                                    ______________________________________

                                    (наименование ЦСО)

Представитель:                      ______________________________________

_________________________,          (Ф.И.О. руководителя)

(Ф.И.О. полностью)                  ______________________________________

паспорт: серия _____ N _______,     (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

выдан (кем, когда) ___________,     _____________________________________,

контактный телефон: __________      проживающего по адресу:

                                    _____________________________________,

                                                   (индекс)

                                    _____________________________________,

                                             (город, район, село)

                                    улица _______________________________,

                                    дом N _________, корпус ___, кв. ____,

                                    контактный телефон: _________________,

                                    паспорт (свидетельство): серия

                                    _____________ N _____________________,

                                    выдан (кем, когда) ___________________

                                    ______________________________________

                                    Дата рождения ________________________

                                    Место рождения _______________________

                                    СНИЛС _______________________________,

                                      (указывается в случае предъявления

                                         льготополучателем страхового

                                         свидетельства обязательного

                                           пенсионного страхования)

                                    являющегося инвалидом ________ группы,