Приложение N 8
Бланк государственного бюджетного
учреждения Самарской области -
центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и
инвалидов
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ,
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
N ______ от "___" _______ 20__ г.
Гражданин(ка) ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. инвалида (ветерана)
страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)
(СНИЛС) __________________________________________________________________,
наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана):
________________________________ серия _______________ номер _____________,
дата выдачи ______________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в ____________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется инвалид
(ветеран) (далее - организация)
по адресу: ________________________________________________________________
для получения ____________________________________________________________.
(наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании:
заявления инвалида (ветерана) от "__" _______ 20__ г.;
индивидуальной программы реабилитации N __ от "__" _________ 20__ г.;
заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей