Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление инвалидам услуг по сурдопереводу" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

                                                     Директору

                                          _________________________________

                                                 (наименование ЦСО)

Представитель:                            _________________________________

_____________________________                  (Ф.И.О. руководителя)

     (Ф.И.О. полностью)                   от _____________________________,

Паспорт: серия ____, N ______,             (ФИО льготополучателя полностью)

выдан (кем, когда) __________             ________________________________,

дата рождения: ______________             проживающего по адресу:

место рождения: _____________             _________________________________

контактный телефон: _________                         (индекс)

                                          _________________________________

                                                (город, район, село)

                                          улица __________________________,

                                          дом N _____, корпус ___, кв. ____

                                          контактный телефон: _____________

                                          паспорт (свидетельство): серия

                                          _____________, N _______________,

                                          выдан (кем, когда) ______________

                                          ________________________________,

                                          дата рождения ___________________

                                          место рождения __________________

                                          СНИЛС __________________________,

                                         (указывается в случае предъявления

                                          льготополучателем страхового

                                          свидетельства обязательного

                                          пенсионного страхования)

                                          являющегося инвалидом ___ группы,