Бланк государственного бюджетного
учреждения Самарской области - центра
социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СОБАКИ-ПРОВОДНИКА
N ______ от "___" _______ 20___ г.
Гражданин(ка) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида:
__________________________________________________________________________,
серия _______________, номер ________________, дата выдачи ________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид
(далее - Организация)
расположенную по адресу __________________________________________________,
для получения собаки-проводника.
Основания:
заявление инвалида от "__" ___ 20__ г.;
индивидуальная программа реабилитации N __ от "__" ___ 20__ г.
Направление действительно до "__" _____20__ г.
При наличии оснований, препятствующих своевременному обращению
инвалида (ветерана) в Организацию, необходимо сообщить о данном факте в ЦСО
и решить вопрос о продлении срока действия направления.