В министерство социально-демографической
и семейной политики Самарской области
Представитель: от _____________________________________
________________________________ (Ф.И.О. льготополучателя полностью)
(Ф.И.О. полностью) _______________________________________,
паспорт проживающего по адресу:
серия ________ N _________ выдан ________________________________________
(кем, когда) ___________________ (индекс)
дата рождения __________________ ________________________________________
место рождения _________________ (город, район, село)
контактный телефон: ____________ улица___________________________________
дом N ______, корпус ___, кв. ____
контактный телефон: ____________________
паспорт (свидетельство) серия
__________________ N ___________________
выдан (кем, когда) _____________________
_______________________________________,
дата рождения __________________________
место рождения _________________________
СНИЛС __________________________________
(указывается в случае предъявления
льготополучателем страхового
свидетельства обязательного пенсионного
страхования)
являющегося инвалидом __ группы
(ребенком-инвалидом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением проездных
документов за счет собственных средств, за проезд