Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов собаками-проводниками" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

                                                      Директору

                                           ________________________________

                                                  (наименование ЦСО)

Представитель:                             ________________________________

________________________________                  (ФИО руководителя)

(Ф.И.О. полностью)                         от _____________________________

паспорт                                 (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

серия ___________ N ____________           _______________________________,

выдан (кем, когда) _____________           проживающего по адресу:

дата рождения __________________           индекс: ________________________

место рождения _________________           ________________________________

контактный телефон: ____________                 (город, район, село)

                                           улица __________________________

                                           дом N _____, корпус ___, кв. ___

                                           контактный телефон: ____________

                                           паспорт (свидетельство)

                                           серия _________ N ______________

                                           выдан (кем, когда) _____________

                                           ________________________________

                                           дата рождения __________________

                                           место рождения _________________

                                           СНИЛС __________________________

                                           (указывается в случае

                                           предъявления льготополучателем

                                           страхового свидетельства

                                           обязательного пенсионного

                                           страхования)

                                           являющегося инвалидом

                                           ____ группы (ребенком-инвалидом)