Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов собаками-проводниками" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

            Бланк

    уполномоченного органа

                                  РЕШЕНИЕ

                    N ______ от "___" _______ 20___ г.

___________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана))

дата рождения: ____________________________________________________________

проживающего по адресу: ___________________________________________________

категория _________________________________________________________________

контактный телефон инвалида (ветерана): ___________________________________

дата обращения: ___________________________________________________________

дата поступления заключения из ЦСО в УСЗН _________________________________

идентификационный номер: __________________________________________________

паспорт (свидетельство) серия __________________ N ________________________

выдан (кем, когда) ________________________________________________________

представитель _____________________________________________________________

отделение почтовой связи N ________________________________________________

отделение банка ___________________________________________________________

                               (номер отделения банка)

номер счета _______________________________________________________________

вид компенсации ___________________________________________________________

сумма компенсации ________________ (______________________________) рублей.

Руководитель ___________ _____________________      "__" ___ 20__ г.

              (подпись)  (расшифровка подписи)

          М.П.