Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов собаками-проводниками" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

 Бланк государственного бюджетного                    ______________________

  учреждения Самарской области -                         (Ф.И.О. заявителя)

  центра социального обслуживания                     ______________________

    граждан пожилого возраста и                              (адрес)

             инвалидов

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                       ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКА УЧЕТА

                    НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОБАКОЙ-ПРОВОДНИКОМ

                    N ______ от "___" _______ 20___ г.

    Уважаемый(ая) _________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

    Вы исключены из списка учета в ________________________________________

___________________________________________________________________________

                (наименование государственного учреждения)

на обеспечение собакой-проводником.

    Основание:

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

Справки по телефону: _______________________________

Директор учреждения   ___________ _____________________    "__" ___ 20__ г.

(уполномоченное лицо)  (подпись)  (расшифровка подписи)

                         М.П.