Бланк государственного бюджетного Ф.И.О. заявителя
учреждения Самарской области - Почтовый индекс и адрес места
центра социального обслуживания жительства заявителя
граждан пожилого возраста и
инвалидов
_______________ N ________________
на N __________ от _______________