Бланк государственного бюджетного __________________
учреждения Самарской области - (Ф.И.О. заявителя)
центра социального обслуживания __________________
граждан пожилого возраста и (адрес)
инвалидов
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ СОБАКОЙ-ПРОВОДНИКОМ
N _____ от "___" _______ 20___ г.
Уважаемый(ая) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вы поставлены на учет в _______________________________________________
(наименование государственного учреждения)
для обеспечения собакой - проводником.
Основание:
индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__" ____ 20__ г.
Ваш регистрационный номер в списке учета ___ от "__" ____ 20__ г.
Вы поставлены на учет до ______________________________________________
(указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации)
В случае окончания срока действия индивидуальной программы
реабилитации Вам необходимо ее переоформить в установленном порядке и
представить в _____________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
(в противном случае Вы будете сняты с учета).
При возможности получения собаки-проводника Вам будет выдано
направление в уполномоченную организацию.
Справки по телефону _______________________________
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.
(уполномоченное лицо) (подпись) (расшифровка подписи)