Действующий

О внесении изменений в отдельные приказы министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (с изменениями на 18 апреля 2022 года)



Приложение 5
к Приказу
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от 1 апреля 2016 г. N 154



Опросный лист заявителя (получателя)

от "___" ____________ г.

1.

Сведения о заявителе (получателя)

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3.

Отчество

1.4

Дата рождения

2.

Место жительства заявителя (получателя)

2.1

Область

2.2

Город (село, поселок)

2.3

Улица (переулок, проспект)

2.4

N дома

2.5

Корпус

2.6

N квартиры


Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос, _____________________________

_______________________________________________ Подпись ___________________