Опросный лист заявителя (получателя)
от "___" ____________ г.
1. | Сведения о заявителе (получателя) | |
1.1 | Фамилия | |
1.2 | Имя | |
1.3. | Отчество | |
1.4 | Дата рождения | |
2. | Место жительства заявителя (получателя) | |
2.1 | Область | |
2.2 | Город (село, поселок) | |
2.3 | Улица (переулок, проспект) | |
2.4 | N дома | |
2.5 | Корпус | |
2.6 | N квартиры |
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос, _____________________________
_______________________________________________ Подпись ___________________