Недействующий

О внесении изменений в постановление Администрации городского округа Самара от 07.07.2015 N 692 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования"

Приложение N 5
к Постановлению
Администрации городского округа Самара
от 27 апреля 2016 года N 513


Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"



                                         Заявление

                    о предоставлении мест детям в образовательных

                 организациях, реализующих образовательные программы

                               дошкольного образования

         Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

         1. Сведения о ребенке

         1.1. Фамилия: _________________________________________________________

         1.2. Имя: _____________________________________________________________

         1.3. Отчество (при наличии): __________________________________________

         1.4. Дата рождения: ___________________________________________________

         1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

         1.5.1. Серия: ______________________ 1.5.2. Номер: ____________________

         2. Сведения о заявителе

         2.1. Фамилия: _________________________________________________________

         2.2. Имя: _____________________________________________________________

         2.3. Отчество (при наличии): __________________________________________

         3. Способ информирования заявителя

         3.1. Адрес регистрации: _________; ______________ (обл.); ______(г.);

______________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

         3.2. Адрес проживания: _________; ______________ (обл.); ______(г.);

______________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

         3.3. Телефонный звонок (номер телефона): ______________________________

         3.4. Электронная почта (E-mail): ______________________________________

         3.5. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): _______________

         4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в д/с

         4.1. Внеочередное - _____ 4.2. Первоочередное - ______

         5. Предпочтения Заявителя