Об утверждении Административного регламента предоставления государственной жилищной инспекцией Самарской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (с изменениями на 5 апреля 2021 года)
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной жилищной инспекцией
Самарской области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
(в ред. Приказа Государственной жилищной инспекции
Самарской области от 05.04.2021 N 5/21-п)
В государственную жилищную инспекцию Самарской области | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||||||||
Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||||||||
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) <*> | |||||||||
выданную | |||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||
в связи с | |||||||||
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) | |||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя) | |||||||||
Организационно-правовая форма лицензиата | |||||||||
Место нахождения/место жительства лицензиата | |||||||||
(указывается адрес места нахождения | |||||||||
юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя) | |||||||||
Данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН) _________________________________ | |||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________ | |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |||||||||
Номер телефона лицензиата | |||||||||
Адрес электронной почты лицензиата | |||||||||
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: | |||||||||
(да/нет) | |||||||||
Уведомление о переоформлении лицензии/об отказе в переоформлении лицензии прошу направить (выбрать один из вариантов): | |||||||||
| |||||||||
или | |||||||||
| |||||||||
В случае переоформления лицензии выписку из реестра лицензий прошу направить (выбрать один из вариантов): | |||||||||
| |||||||||
или | |||||||||
| |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью) | |||||||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям. | |||||||||
Дата заполнения _____ ___________ 20____ г. | |||||||||
(наименование должности должностного лица лицензиата) | (подпись должностного лица лицензиата) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата) | |||||||
М.П. (при наличии) | |||||||||
в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью,
на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью,
на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.________________
* В случае реорганизации в форме слияния, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.