Об утверждении Административного регламента предоставления государственной жилищной инспекцией Самарской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (с изменениями на 5 апреля 2021 года)

В государственную жилищную

инспекцию Самарской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения/место жительства соискателя лицензии

     (указывается адрес места нахождения

юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН) _________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Подтверждаю, что:

- отсутствует тождественность или схожесть до степени смешения фирменного наименования соискателя лицензии с фирменным наименованием лицензиата, право которого на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее;

- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

(да/нет)

Уведомление о предоставлении лицензии/об отказе в предоставлении лицензии прошу направить (выбрать один из вариантов):

в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью,

или

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае предоставления лицензии выписку из реестра лицензий прошу направить (выбрать один из вариантов):

в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью,

или

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям.

Дата

заполнения _____ ___________ 20____ г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

     (при наличии)