Руководителю уполномоченного органа
_____________________________________________
(наименование руководителя и
уполномоченного органа)
_____________________________________________
для юридических лиц: наименование,
место нахождения,
_____________________________________________
ОГРН, ИНН <1>
_____________________________________________
для физических лиц: фамилия, имя
и (при наличии) отчество,
_____________________________________________
дата и место рождения, адрес места
жительства (регистрации)
_____________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
_____________________________________________
(наименование, серия и номер, дата выдачи,
наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________
номер телефона, факс
_____________________________________________
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты для связи
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации о получении
технических условий подключения (технологического