Муниципальное казенное учреждение городского округа Самара
"Центр обеспечения мер социальной поддержки населения"
Отдел по предоставлению мер социальной поддержки населению
___________________района
адрес: ___________________
тел.______________________
от __________N_________
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
бытовых условий заявителя
(постановление Главы городского округа Самара
Дата обследования _________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Число, месяц и год рождения _______________________________________________
П/о, адрес ________________________________________________________________
Паспорт серия ___________ кем и когда выдан _______________________________
___________________________________________________________________________
Категория обследуемого ____________________________________________________
Социальные выплаты, компенсации ___________________________________________
Место работы, должность, среднемесячный заработок _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, | Родственные | Год | Место работы или | Размер | |
з/плата | пенсия | ||||
Среднедушевой доход заявителя _________________
Произошедшая ситуация _____________________________________________________