(в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 13.12.2019 N 950, от 13.07.2023 N 692)
Заявка
на предоставление услуги "Социальное такси"
N п/п | Ф.И.О. потребителя услуги | Номер и дата выдачи удостоверения или иного документа (удостоверение участника либо инвалида ВОВ, документы, подтверждающие инвалидность, направление учреждения здравоохранения) | Группа инвалидности (при наличии) | Контактный телефон | Адрес пункта отправления | Адрес пункта назначения | Дата и время подачи транспортного средства и прибытия к пункту назначения | Ф.И.О. сопровождающего лица, его контактный телефон (при наличии сопровождающего лица) | Сведения о наличии кресла-коляски, трости, костыля, детской коляски | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |