Форма
Журнал регистрации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также учета выданных медицинских заключений, сертификатов об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), предъявляемых иностранными гражданами и лицами без гражданства, прибывающими в Российскую Федерацию, и врачебных свидетельств
Начат "___" _______________ 20__ г.
Окончен "___" _______________ 20__ г.
N п/п | Ф.И.О. иностранного гражданина, лица без гражданства (полностью) | Число, месяц и год рождения | Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность | Адрес по временной (постоянной) регистрации | Страна по гражданству или преимущественному проживанию | Лабораторно-диагностическое исследование | Медицинское обследование | Номер выданного медицинского заключения, сертификата или врачебного свидетельства | Дата выдачи медицинского заключения, сертификата или врачебного свидетельства | Номер сигнального извещения | Дата отправления сигнального извещения | Фамилия, инициалы врача, выдавшего медицинское заключение, сертификат или врачебное свидетельство | Фамилия, инициалы регистратора | Подпись обследуемого (представителя) | |||
вид | дата | результат | дата | результат | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |