О медицинском освидетельствовании на наличие или отсутствие у иностранных граждан и лиц без гражданства заболеваний, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации на территории Самарской области (с изменениями на 28 июля 2021 года)

Об отсутствии у иностранного гражданина, лица без гражданства

___________________________________________________________________________

                      (нужное подчеркнуть)

заболевания  наркоманией  для получения разрешения на временное проживание,

___________________________________________________________________________

вида на жительство, патента, разрешения на работу в Российской Федерации

___________________________________________________________________________

                      (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Номер паспорта или документа, его заменяющего______________________________

___________________________________________________________________________

Прибывший(ая) из __________________________________________________________

                   (Страна постоянного или преимущественного проживания)

Планируемый период пребывания в Российской Федерации ______________________

Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

осмотрен(а) врачом-психиатром-наркологом __________________________________

                                              (Фамилия, инициалы врача)

Проведение химико-токсикологических исследований (место проведения,  метод,

результат)

___________________________________________________________________________

Заключение:   на   момент  осмотра  клинические  проявления  наркомании  не

выявлены.

"____" __________________ 20__ г. _________________________________________