(в редакции Приказа министерства экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области от 04.04.2016 N 49)
ЗАЯВЛЕНИЕ об участии в конкурсе по отбору юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - производителей товаров, работ, услуг, являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в целях предоставления из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с производством товаров, выполнением работ, оказанием услуг в части расходов на уплату процентов по кредитам на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений и сооружений либо на приобретение производственного оборудования для создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров, работ, услуг
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы, для индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя - Ф.И.О. полностью, место регистрации (прописка))
дает согласие министерству экономического развития, инвестиций и торговли
Самарской области на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку своих персональных данных (представляемых в
министерство экономического развития, инвестиций и торговли Самарской
области в связи с участием в конкурсе) в соответствии с Федеральным законом
"О персональных данных", а также выражает согласие с условиями конкурса и
просит включить в число участников конкурса.
О себе сообщаем следующие сведения:
дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер ____________________________
__________________________________________________________________________,
наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ИНН, КПП (ИННИП) _________________________________________________________,
контактные телефоны ______________________________________________________,
банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
осуществляемые виды деятельности на момент подачи заявления _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
состав учредителей (для юридического лица) ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
количество постоянных работников на момент подачи заявления _______________
__________________________________________________________________________,
руководитель юридического лица (для юридического лица) ____________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., контактные телефоны)
Настоящим заявлением подтверждаем, что не являемся субъектами малого и
среднего предпринимательства, указанными в частях 3 и 4 статьи 14
Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в
Российской Федерации", не находимся в процессе ликвидации, реорганизации,
банкротства и наша деятельность не приостановлена в установленном
действующим законодательством порядке.
Приложение: _______________________________________________________________
(указывается полный перечень конкурсной документации
___________________________________________________________________________
с указанием количества листов)
Подпись
руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
___________________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата ______________________
Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя) (при наличии
печати)