Об утверждении административного регламента министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда (с изменениями на 9 июня 2021 года)

Форма (рекомендуемая)

Руководителю департамента условий и охраны труда министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области

(Ф.И.О.)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) или название организации, почтовый адрес, телефон, электронная почта (при наличии) заявителя) <1>

Заявление

Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки <2>

(указывается одна из ниже приведенных: качества специальной оценки условий труда; правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактических условий труда работников)

на рабочем(их) месте(ах):

(указывается наименование объекта государственной экспертизы условий труда; индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда; сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии))

(сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку условий труда) <3>

     (реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной экспертизы) <4>

Приложение: (приводится количество и вид представленных документов)

     (дата) <1>

должность <5>

подпись

расшифровка подписи