Акт
обследования жилого помещения
заявителя __________________________________________ на предмет нуждаемости
в проведении ремонта ______________________________ "__" ___________20__ г.
указать город (район)
Комиссия уполномоченного органа в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с участием заявителя _____________________________________________________,
предъявившего документ, удостоверяющий личность: __________________________
осмотрела жилое помещение заявителя, расположенное по адресу: _____________
___________________________________________________________________________
Комиссией установлено:
жилое помещение - _____________________________________________ принадлежит
(квартира, комната, частный дом, нужное указать)
_______________________________________ на праве единоличной собственности.
(Ф.И.О.)
Жилое помещение общей площадью _______________________кв. м состоит из
комнат ______, размер каждой комнаты: _____ кв. м,_____ кв. м, ____ кв. м.,
и располагается на ____ этаже _____этажного дома.
В вышеуказанном жилом помещении (описание состояния жилого помещения):_____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии: жилое помещение требует, не требует ремонта.
(нужное подчеркнуть)
Подписи членов комиссии: