О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Самарской области

                                     В_____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                                      _____________________________________
                                                            от руководителя
                                      _____________________________________
                                            (наименование заявителя)
                                      _____________________________________
                                       (ИНН, юридический адрес заявителя,
                                                   телефон, ОКТМО)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Порядком _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
утвержденным постановлением ________________________________________, прошу
предоставить   субсидии в   целях  возмещения  части  процентной  ставки по
краткосрочному кредиту (займу), полученному в _____________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование российской кредитной организации
___________________________________________________________________________
      (сельскохозяйственного кредитного потребительского кооператива)
___________________________________________________________________________
     или государственной корпорации "Банк развития внешнеэкономической
                      деятельности (Внешэкономбанк)")
дата заключения и номер кредитного договора (договора займа) ______________
__________________________________________________________________________,
цель кредитного договора (договора займа) - _______________________________
__________________________________________________________________________,
сумма кредита (займа) - ___________________________________________ рублей,
дата погашения кредита (договора займа) __________________________________,
дата заключения и номер дополнительного соглашения _______________________.

    Приложение (опись прилагаемых документов):
    1. ___________________.
    2. ___________________.
    3. ___________________.
    4. ____________________.

Руководитель организации <*> ____________   _______________________________
                              (подпись)             (И.О. Фамилия)

Дата