Форма
В департамент строительства, архитектуры, технического и экологического контроля мэрии города Магадана | |
проспект Карла Маркса, дом 62-б, город Магадан, 685000 |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсационного места размещения на территории муниципального образования "Город Магадан" нестационарного торгового объекта на землях или земельном участке (далее - НСТО-ЗЕМ)
(организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования, | ||||
в том числе фирменное наименование, юридического лица или | ||||
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||
(далее - заявитель) | ||||
в лице | ||||
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, иного законного представителя) | ||||
действующего на основании | ||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия руководителя юридического лица действовать | ||||
от имени юридического лица без доверенности либо подтверждающего полномочия иного представителя заявителя) | ||||
просит предоставить компенсационное место размещения НСТО-ЗЕМ (учетный N _____________) на основании Договора на размещение НСТО-ЗЕМ - | ||||
(вид НСТО-ЗЕМ: киоск, павильон, остановочный комплекс с киоском коммерческого использования, остановочный комплекс | ||||
с павильоном коммерческого использования - указать в соответствии со Схемой размещения НСТО-ЗЕМ) | ||||
по адресу (адресным ориентирам): город Магадан, | ||||
(указать адресные ориентиры, координаты места размещения НСТО-ЗЕМ в соответствии со Схемой размещения НСТО-ЗЕМ) | ||||
в кадастровом квартале N: | ||||
для осуществления следующего вида деятельности: | ||||
(розничная торговля, оказание услуг общественного питания, оказание бытовых услуг - указать нужный) | ||||
со специализацией: | ||||
(указать ассортимент реализуемых товаров, продукции общественного питания, конкретный вид бытовых услуг) | ||||
площадь места размещения НСТО-ЗЕМ согласно Схеме размещения: | кв. м; | |||
параметры/предполагаемые параметры НСТО-ЗЕМ: | ||||
- высота | м; | |||
- длина | м; | |||
- ширина | м. | |||
Сообщаем(ю) следующие сведения о юридическом лице/об индивидуальном предпринимателе - заявителе:
1. Место нахождения юридического лица (адрес постоянно действующего исполнительного органа и почтовый адрес)/индивидуального предпринимателя (почтовый адрес): | ||||||||||||
2. ОГРН(ИП): | ||||||||||||
3. Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) (страна, дата внесения, серия, номер регистрации): | ||||||||||||
4. ИНН/КПП: | ||||||||||||
5. Паспорт: серия | номер | , выдан " | " | 20 | г. | |||||||
(кем выдан документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||
6. Документ о постановке юридического лица/индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе (наименование, дата, серия, номер): | ||||||||||||
7. Контактная информация: 7.1. Телефоны: | ||||||||||||
7.2. Телефон/факс: | 7.3. E-mail: | |||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы на ________ листах:
N п/п | Наименование документа | N документа | Дата документа | Примечание |
1. | Схема расположения НСТО-ЗЕМ на кадастровом плане соответствующей территории муниципального образования "Город Магадан" с обозначением координат характерных границ НСТО-ЗЕМ | |||
2. | ||||
3. |
Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемое мною место для размещения нестационарного торгового объекта.
Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.
Заявитель:
(должность руководителя юридического лица, представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя/ слова "Индивидуальный предприниматель") | (подпись) | (И.О. Фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии) |