___________________________________________________________________________
Министру труда, социальной защиты и демографии Пензенской области
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
___________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан
документ, дата его выдачи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить мне ежемесячную денежную компенсацию при
возникновении поствакцинального осложнения
Выплаты прошу перечислять на счет N ___________________________ в кредитную
организацию _____________________ N _________, филиал __________
выплачивать через отделение связи N _______________________________________
(ненужное зачеркнуть).
Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять по
почтовому адресу _________________ или адресу электронной почты ___________
С правилами назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации
ознакомлен(а).
Об ответственности за предоставление заведомо неверных сведений
предупрежден(а).
К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве ___ шт.,
" " ______________ 20 ___ г.
__________________________________________________________
(подпись заявителя)