Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя
заявителя,
________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью
в связи с радиационным воздействием
вследствие радиационных катастроф, аварий
и повлекшего утрату трудоспособности,
независимо от степени утраты трудоспособности
(без установления инвалидности)
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
проживающему(ей) по адресу:
сведения о регистрации по месту жительства доверителя _____________________
___________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или в документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: ____________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту
пребывания)