Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью
в связи с радиационным воздействием
вследствие радиационных катастроф, аварий
и повлекшего утрату трудоспособности,
независимо от степени утраты трудоспособности
(без установления инвалидности)
Прошу назначить мне ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: _______ N ______, _______________________________________________,
(серия) (кем выдан) (дата выдачи)
проживающему(ей) по адресу:
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон: ___________________________________,
ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью
в связи с радиационным воздействием вследствие радиационных катастроф,
аварий и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты
трудоспособности (без установления инвалидности) в соответствии с (отметить
"галочкой"):
- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на