Приложение 3
к Порядку
от ________ N _____
Акт о приемке выполненных работ по восстановлению нарушенного
благоустройства (в случае осуществления земляных работ без разрешения на
осуществление земляных работ)
N _______ от "___" ______ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование работ)
выполненных на ____________________________________________________________
(наименование и место расположения объекта)
в соответствии с требованием от ________ N _____.
Комиссия в составе:
представителя лица,
осуществившего земляные работы
без разрешения на земляные работы
___________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
представителя МКУ "Служба заказчика _______ г. Тюмени" ____________________
(фамилия, инициалы, должность)
произвела осмотр работ, выполненных _______________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий АКТ о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих работ:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Дата: начала работ __________________________________
окончания работ _______________________.
3. Приложения:
акты на скрытые работы _________________________________________;
исполнительная съемка, нанесенная на дежурную топографическую карту
города Тюмени масштабом 1:500;
(фотофиксация) ________________________________________________.