ШАБЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫПЛАТЕ ТРУДОВЫХ ПЕНСИЙ И ПЕНСИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ПЕНСИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ В ЧАСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ПЕНСИИ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ИЛИ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЧАСТИ ПЕНСИИ В СЧЕТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПЛАТЕЖЕЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ПЕНСИИ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ИЛИ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЧАСТИ ЭТОЙ ПЕНСИИ В СЧЕТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЛАТЕЖЕЙ
1. Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
принадлежность к гражданству: ____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>
адрес места жительства ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ___________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
┌═‰ ┌═‰
Пол: │ │ муж.; │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
└═… └═…
┌═‰ ┌═‰
В настоящее время: │ │ работаю; │ │ не работаю (сделать отметку
└═… └═… в соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)