ШАБЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКАНСКОЙ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, РЕСПУБЛИКАНСКОЙ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, ПОСОБИЯ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА В ПАССАЖИРСКОМ ТРАНСПОРТЕ
Государственное учреждение
Республики Коми - центр
по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной
защиты населения
_________________________________
(название города, района)
Заявление
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,
полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон __________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность | Кем выдан и дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения |
2. Представитель гражданина: фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
телефон __________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | Кем выдан и дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина | |||
Номер документа | Кем выдан и дата выдачи | ||
3. Прошу назначить (возобновить) установленную Законом Республики Коми
"О социальной поддержке населения в Республике Коми" компенсацию (нужное
отметить):
┌═‰
│ │ республиканскую ежемесячную денежную выплату;
└═…
┌═‰
│ │ республиканскую ежегодную денежную выплату;
└═…