ШАБЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧЛЕНАМ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТНИКОВ ОРГАНИЗАЦИИ УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _______
Принадлежность к гражданству:
__________________________________________________________________________,
(указывается гражданство лица, которому назначается ежемесячная
доплата к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания ___________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона _______________________________________________________;
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства: _____________
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _____
___________________________________________________________________________