ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

N п/п

Информация

Кем заполняется

Данные

1.

ФИО пациента

УТ <*>

2.

Год рождения пациента

УТ

3.

Адрес проживания

УТ

4.

Телефон пациента

УТ

5.

Социальный статус (группа инвалидности, состояние после перенесенной травмы и т.д.)

УТ

6.

Номер полиса ОМС

УТ

7.

Соматический статус на момент осмотра с обязательным указанием аллергоанамнеза

УТ

8.

ФИО участкового врача-терапевта

УТ

9.

Дата предоставления стоматологической услуги

СТ <**>

10.

ФИО врача-стоматолога

СТ

11.

Информированное добровольное согласие пациента на оказание стоматологической помощи с предоставлением пациенту информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, связанном с ними риске, их последствиях и результатах проведенного лечения

подпись пациента (либо его законного представителя)

дата