Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина
и его семьи
Дата обследования "___" _________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
┌═‰
│ │ свидетельство о рождении: серия ________ N ____________________________
└═…
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
┌═‰
│ │ паспорт _______________________________________________________________
└═…
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ________________________________________________________________,