Медицинская карта
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________
__________________ район _____________________ город ______________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
Группа инвалидности _______________________________________________________
Заключения врачей-специалистов, заверенные личной печатью и подписью
(с указанием основного и сопутствующего диагноза):
Терапевт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФГ: дата и номер флюорокадра ______________________________________________
Хирург
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматовенеролог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинеколог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окулист
___________________________________________________________________________