_____________________________________________________ (наименование организации, в которую подается заявление) _____________________________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя, статус) _____________________________________________________ адрес по месту жительства (на основании записи в паспорте) _____________________________________________________ адрес по месту пребывания _____________________________________________________ адрес фактического проживания) Паспорт: серия ________ N _____________________________ Кем выдан ____________________________________________ Дата выдачи _______________ Телефон ___________________ (заявителя) СНИЛС ______________________________________________ (заявителя) | |
Заявление | |
Прошу назначить ________________________________________________ (название ежемесячной компенсационной выплаты) Ежемесячные компенсационные выплаты прошу перечислять ____________ (через почту, через банк (нужное записать)) _______________________________________________________________ (наименование банка, в который должны быть перечислены ежемесячные компенсационные выплаты) | |
БИК ____________________________ | ИНН ________________________ |
Номер счета ___________________________________________________ (для лиц, получающих ежемесячные компенсационные выплаты через банк) | |
_________________ (дата) | _______________________ (подпись) |
Обо всех обстоятельствах, влияющих на назначение и выплату ежемесячных компенсационных выплат (увольнение работника по собственному желанию; назначение пособия по безработице; нахождение ребенка на полном государственном обеспечении; лишение родителя, осуществляющего уход за ребенком, родительских прав), обязуюсь письменно известить центр социальной поддержки населения в течение месяца, следующего за месяцем, в котором наступили соответствующие обстоятельства. | |
_______________________ (подпись) | |
Заполняется в случае подачи заявления на пособие через уполномоченного представителя _______________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью (последнее - при его наличии) уполномоченного представителя) _______________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания уполномоченного представителя) _______________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя) | |
Кем выдан ________________________ (сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя) | Дата выдачи ________________ |
_______________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя) _______________________________________________________________ (сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя, и дате его выдачи) | |
_________________ (дата) | _______________________ (подпись) |