Руководителю Уполномоченного органа
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
проживающего (ей) по адресу:
___________________________________
дом. тел. _________________________
паспорт сер. _______ N ____________
свид-во о реабилитации сер. __ N __
Заявление
Прошу Вас назначить государственную услугу в соответствии с Законом
Республики Калмыкия от 26 ноября 2004 года N 164-III-З "О мерах социальной
поддержки реабилитированных жертв политических репрессий" по ежемесячным
денежным выплатам (ЕДВ):
- за оплату жилого помещения и коммунальных услуг в размере 50%
стоимости;
- за проезд в размере 200 рублей.
Выплату производить через кредитные организации или организации
почтовой связи (нужное подчеркнуть).
Прилагаю:
1. копию паспорта;
2. копию свидетельства о реабилитации;
3. копию СНИЛС;
4. выписку из лицевого счета основного квартиросъемщика или домовую
книгу;
5. копию сберкнижки.
Обязуюсь в случае возникновения изменений сообщить о них в месячный
срок.
Предупрежден об ответственности за предоставление недостоверной